Formulaire anamnèse — Comment la Réflexologie aide à Gérer le Stress ? RévlexoSanté

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Votre Anamnèse

Je vous invite à compléter votre anamnèse avant notre premier rendez-vous, afin que nous puissions l'étudier ensemble lors de la séance

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse

Rue *

NPA *

Ville

Contact

Téléphone *

E-mail *

Profession

Comment avez-vous entendu parler de la réflexologie ?

Quel est le but de votre visite aujourd'hui ?

Avez-vous déjà reçu un soin de réflexologie auparavant ? Si oui, quand et pour quelle raison ?

Suivez-vous un traitement médical ? (y compris médicaments, vitamines, etc.) Si oui, veuillezpréciser :

Êtes-vous suivi par un médecin ? Si oui, lequel et pour quelle raison ?

Avez-vous récemment subi une intervention chirurgicale ? Si oui, laquelle et à quelle date?

Avez-vous des allergies ?

Êtes-vous enceinte ou pensez-vous l'être ? Si oui, depuis combien de temps ?

Bilan des systèmes corporels :

Système nerveux :

Stress, anxiété, nervosité

Troubles du sommeil, insomnie

Maux de tête, migraines

Fatigue chronique

Système digestif :

Digestion difficile

Constipation, diarrhée

Troubles intestinaux

Système circulatoire :

Problèmes de circulation sanguine

Inflammation des veines (phlébite)

OEdèmes, jambes lourdes

Système urinaire et lymphatique :

Rétention d'eau, œdèmes

Problèmes rénaux

Autres :

Problèmes de peau

Problèmes hormonaux (pour les femmes : règles douloureuses, ménopause)

Problèmes ORL (sinusite)

Diabète

Mode de vie :

Comment décririez-vous votre niveau de stress ?

Elevé

Moyen

Faible

Quel est votre régime alimentaire ?

Equilibré

Déséquilibré

Pratiquez-vous une activité physique ? Si oui, laquelle et à quelle fréquence ?

Quelle est votre consommation d'eau quotidienne ?

Fumez-vous ou consommez-vous de l'alcool ? Si oui, précisez :

Conditions spécifiques aux pieds :

Avez-vous des sensibilités particulières aux pieds ? (chatouilleux, douloureux, etc.)

Avez-vous des problèmes de pieds ? (hallux valgus, verrues, mycoses, callosités, etc.)

Avez-vous des blessures ou des cicatrices récentes sur les pieds ou les chevilles ?

Déclaration et consentement

Je certifie avoir fourni des informations exactes sur mon état de santé et mes antécédents.

J'ai compris que la réflexologie est une technique de bien-être et ne remplace en aucun cas un traitement médical.

Je consens à recevoir un soin de réflexologie plantaire.

Code de confirmation *

(*) Champs obligatoires